1．首部。

（1）注明标题支付令申请书。

（2）申请人和被申请人的基本情况。

2．正文。

（1）请求事项：明确提出申请人民法院向债务人发出支付令的请求，并写清要求债务人支付的金钱或有价证券的金额。

（2）事实与理由。

3．尾部。

（1）致送人民法院名称。

（2）申请人签名。申请人如果是法人或其他组织，则不仅需要写明单位名称，加盖公章，而且还应有法定代表人签名。

（3）申请日期。

（4）附项。

二、格式：

支付令申请书

申请人：

被申请人：

请求事项：                                                       

事实与理由：                                                    

此致   

            人民法院

申请人：（签名）

年    月    日

附：

三、举一范例供制作时参考：

支付令申请书

申请人：××银行

地址：××省××市××路××号

法定代表人：A         职务：行长

被申请人：××装饰公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：B         职务：经理

被申请人：××建筑工程公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：C         职务：经理

请求事项：

请求人民法院发出支付令：督促被申请人偿还人民币×法定代表人：C         职务：经理

万元贷款及利息。

事实和理由：

（应祥述，此略。）

基于以上事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第189条规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即偿还人民币××万元贷款及利息。

此致   

××市××区人民法院

申请人：××银行

法定代表人：A   

（公章）  

××年××月××日

附：双方于××年××月××日签订的借款合同。