委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职　　务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受委托人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＿＿年＿＿月＿＿日